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Autor Tópico: Vias Aéreas e Ventilação (1ª parte)  (Lida 1394 vezes)

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Offline Eduardo Jorge

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Vias Aéreas e Ventilação (1ª parte)
« em: 29/06/2011, 10:18 »
Introdução

A impossibilidade de suprir o cérebro e outras estruturas vitais de sangue oxigenado é o fator que mais rapidamente causa morte no paciente politraumatizado. Esta hipoxemia é causada primeiramente por obstrução das vias aéreas e em seguida pela perda da capacidade do indivíduo respirar, baseando-se nesta observação foi criado o ABCDE do trauma, ou seja, um método que visa a melhor avaliação e atendimento do politraumatizado; sendo o “A” referente a Vias Aéreas e o “B”, ao controle da Respiração. Deste modo, as vias aéreas protegidas e desobstruídas e uma ventilação adequada são etapas que merecem prioridade absoluta sobre todas as demais.

O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da língua quando se encontra inconsciente, devido a presença de corpos estranhos como pedaços de próteses ou mesmo avulsões dentárias, presença de restos alimentares, sangue ou hematomas; lesões do pescoço também podem causar obstrução em conseqüência à ruptura de laringe ou de traquéia, ou ainda por compressão das vias aéreas devido à hemorragia ou edema por trauma direto nas partes moles do pescoço.

Desta maneira, deve-se suspeitar de impermeabilidade das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico, bucomaxilofacial e com trauma em região cervical. Pacientes que se recusarem a permanecer deitados pode indicar dificuldades na manutenção das vias aéreas. É importante observar se o paciente está agitado ou torporoso, agitação sugere hipóxia e assim, ele pode se encontrar insolente ou agressivo, estas situações são facilmente confundidas com confusão mental causada por drogas; torpor sugere hipercápnia, este fator tem especial importância quando associado a um Trauma Crânio-Encefálico, pois o aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2)promove grande vasodilatação cerebral e congestão circulatória com conseqüente extravasamento de líquido para o interstício agravando uma possível Hipertensão Intracraniana. Cianose indica hipoxemia pela oxigenação inadequada, este sinal clínico deve ser investigado pela inspeção dos leitos ungueais e da coloração da pele ao redor dos lábios, mas é importante ficar atento pois na presença de hemorragia maciça a cianose pode não estar presente.

Outro modo para pesquisar a itegridade das vias aéreas e da respiração, é verificar a presença de ruídos aéreos anormais. Respiração ruidosa significa obstrução da faringe; roncos, respiração estridulosa e disfonia (rouquidão) implicam em obstrução da laringe.

Ao exame físico palpando a traquéia deve-se verificar, durante o esforço respiratório, se esta apresenta-se em posição mediana no pescoço conferindo normalidade.

Durante a avaliação inicial das vias aéreas, o “paciente falante” é uma garantia, pelo menos momentânea, de que as vias aéreas estão permeáveis. Portanto, a medida inicial mais importante é falar com o paciente e estimulá-lo a uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere vias aéreas permeáveis com ventilação e perfusão cerebrais eficientes.

Quando identificada a impermeabilidade das vias aéreas, devem ser instituídas medidas imediatas para melhorar a oxigenação, e deste modo retirar o paciente do perigo de morte.

Abordagem Inicial

Os objetivos do socorrista, quando trata um paciente politraumatizado com Insuficiência Respiratória devido á obstrução das vias aéreas, são: a permeabilização das vias aéreas, sua obtenção e manutenção, e isto é conseguido através de manobras iniciais que vão depender da causa de obstrução.

Em virtude destas manobras eventualmente necessitarem de alguma movimentação do pescoço, deve ser assegurada a proteção da coluna cervical em todos os pacientes. O pescoço deve ser mantido imobilizado com segurança, até que a possibilidade de lesão cervical tenha sido excluída ou, então, devidamente tratada. Mas, é importante salientar que apenas o exame neurológico não descarta esta possibilidade, é necessário que se faça uma radiografia da coluna cervical, em posição lateral, em que se mostre todos os sete corpos vertebrais cervicais.

Deve-se suspeitar de lesão de coluna cervical nos pacientes que apresentarem lesões acima da clavícula, estes pacientes devem ter a coluna cervical imobilizada já no local do acidente, evitando hiperextensão e hiperflexão da cabeça e movimentos laterais e de rotação, isto só é obtido com a imobilização da vítima sobre uma prancha de madeira e fixando a cabeça do paciente entre dois sacos de areia ou blocos de isopor.

Foi com base neste conceito que no item “A” de atendimento ao politraumatizado, junto com a permeabilidade das vias aéreas deve-se assegurar a proteção da coluna cervical. Portanto todas as manobras aqui descritas devem ser realizadas com a mínima movimentação possível da coluna cervical.

Pacientes que necessitem de abordagem das vias aéreas, e que estejam portando capacetes, deverão ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição neutra, enquanto o capacete está sendo removido; para isto é necessário dois socorristas, um executa a imobilização manual, mantendo o alinhamento do pescoço, por baixo do capacete, enquanto o segundo “abre” o capacete lateralmente e o retira de baixo para cima. Outra manobra é a remoção do capacete com o emprego de um cortador de metais, enquanto a cabeça e o pescoço são mantidos em posição estável, isto minimiza a movimentação da coluna cervical.

Manobras de Obtenção e Manutenção das Vias Aéreas

Elevação do mento

Os dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula, que é delicadamente conduzida para cima, de modo a trazer o queixo a uma posição anteriorizada. O dedo polegar da mesma mão afasta levemente o lábio inferior, para abrir a boca. O polegar também pode ser colocado atrás dos incisivos inferiores, enquanto o mento é tracionado para cima. Cuidado para não provocar a hiperextensão da cabeça com esta manobra.

Tração da mandíbula

É realizada pela preensão dos ângulos da mandíbula, com uma das mãos em cada lado, e pelo deslocamento da mandíbula para frente.

Uso de cânula orofaríngea

A cânula é introduzida na boca, por trás da língua, abaixa-se a língua com um abaixador e então, coloca-se a cânula oral posterior à língua, não deve empurrar a língua para trás pois deste modo obstruí as vias aéreas ao invés de desimpedi-las. No paciente consciente esta técnica induz a engasgo, vômitos e aspiração.

Outro modo é introduzir a cânula de cabeça para baixo, até encontrar o palato mole, quando a cânula é submetida a uma rotação de 180 graus, a concavidade é dirigida em sentido caudal, e a cânula é deslizada para dentro, por sobre a língua. Este método é contra indicado em crianças, pois a rotação pode quebrar algum dente.

Uso de cânula nasofaríngea

A cânula é introduzida em uma das narinas e posicionada na orofaringe posterior. Deve ser bem lubrificada e, então, introduzida naquela narina que aparentemente não esteja obstruída, encontrando obstáculo durante a introdução o procedimento deve ser interrompido. É a cânula de escolha para os pacientes conscientes por não causar engasgo, e ainda poderá servir de guia para uma sonda nasotraqueal principalmente nos politraumatizados com fratura de face.

As manobras acima (1e2) são realizadas para a obtenção das vias aéreas, para deixá-las pérveas, mas para mantê-las de modo a poderem ser ventiladas é preconizado o uso de cânulas seja oro ou nasofarígea. Quando existe queda da língua, no paciente inconsciente por exemplo, a conduta mais adequada é tracioná-la através da elevação do mento ou da tração da mandíbula, colocando uma cânula orofaríngea de Guedel. Caso exista sangue ou secreções estes devem ser removidos com aspiração. A aspiração é essencial e deve ser realizada com sondas rígidas, cuidado especial nos pacientes com fraturas faciais, porque pode coexistir fratura de placa crivosa e, desta maneira, uma sonda flexível introduzida pela narina, pode resultar em lesão encefálica pela passagem da sonda para o interior da caixa craniana através da fratura da placa crivosa.

Antes e imediatamente depois da adoção das medidas de abordagem das vias aéreas, é importante que seja fornecido oxigênio suplementar ao politraumatizado, a fim de se evitar uma hipoxemia.

Às vezes a obstrução das vias aéreas é de tal gravidade que a manutenção dela por uma cânula torna-se inviável para a sua permeabilidade, portanto, inadequada para ventilação; nestas situações a opção é garantir uma via aérea definitiva.

Via Aérea Definitiva

Via aérea definitiva implica em uma sonda endotraqueal com “cuff” insulflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio, e mantida em posição com fita adesiva. O cuff insuflado tem a finalidade de impedir a aspiração de sangue e secreções para os pulmões.

Existem três tipos de vias aéreas definitivas: Sonda Orotraqueal, Sonda Nasotraqueal e Via Aérea Cirúrgica (Cricotiroidotomia e Traqueostomia). A decisão de instalar uma via aérea definitiva se baseia nos seguintes achados clínicos:

    ·Apnéia;

    ·Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos.

    ·Proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos.

    ·Comprometimento, iminente ou potencial, das vias aéreas, como por exemplo, em lesão por inalação ou por fraturas faciais.

    ·Trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação.

    ·Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.

A emergência da situação e as circunstâncias do paciente é o quê determina o tipo de via aérea definitiva a ser utilizada.

Continua...

Fonte: EstudMed.com

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Vias Aéreas e Ventilação (2ª parte)
« Responder #1 em: 29/06/2011, 10:22 »
Intubação Orotraqueal

Para o paciente politraumatizado inconsciente, que sofreu traumatismo fechado e que necessita de uma via aérea definitiva, pelos motivos citados à cima, deve-se estabelecer a urgência necessária para a obtenção desta via aérea. Caso esta necessidade não seja imediata, deve-se então, providenciar uma radiografia lateral de coluna cervical, para assegurar a exeqüibilidade da intubação orotraqueal, lembrando que a cabeça e o pescoço devem permanecer alinhados e imobilizados, pois uma radiografia normal de coluna não exclui a existência de lesão coluna cervical.

Caso o paciente esteja em apnéia, deve-se proceder a técnica de intubação orotraqueal por duas pessoas, sendo uma para manter a imobilização manual da região cervical. Em seguida à colocação da sonda, insufla-se o cuff, iniciando-se a ventilação assistida.

A presença de ruídos respiratórios em ambos os campos pulmonares e a inexistência de borborigmos epigástricos sugere a colocação correta da sonda.

A intubação esofageana é detectada pela presença de ruídos gargarejantes epigástrico, assim como, pela distensão epigástrica. A ausência de pressão de dióxido de carbono expiratório final é o método que confirma a intubação esofageana.

Intubação Nasotraqueal

A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou suspeita, ou quando a urgência de abordagem às vias aéreas contra indica a obtenção de radiografia de coluna cervical, isto ocorre nos pacientes em apnéia, ou quando possuem fraturas graves médio-faciais ou de base de crânio. É indiscutível o alinhamento e imobilização da coluna cervical.

A oclusão esofageana por pressão aplicada sobre a cartilagem cricóide é útil para prevenir a aspiração de vômitos e para oferecer melhor visualização das vias aéreas.

Se as lesões ou as condições do politraumatizado impossibilitam a intubação traqueal, por edema de glote, fratura de laringe ou grande hemorragia orofaríngea; está indicada a obtenção de vias aéreas definitiva por cirurgia, que consisti basicamente da Cricotiroidotomia por agulha e cirúrgica, a Traqueostomia não é preconizada na emergência, devido ao seu tempo de realização prolongado, à difícil execução, além de apresentar grande sangramento.

Via Aérea Definitiva Cirúrgica

Cricotiroidotomia por agulha ou por punção

É feita pela introdução de uma agulha de grosso calibre através da membrana cricotiroidea ou no interior da traquéia, esta manobra fornece oxigênio a curto prazo, mas em baixas quantidades, por isso serve apenas para tirar o indivíduo do perigo de morte e dar-lhe tempo para que se possa providenciar uma via aérea definita.

Nesta situação existe um método de oxigenação que oferece até 45 minutos de tempo extra, este método é chamado de Insuflação em Jato, é obtido com a colocação de uma cânula plástica calibrosa, de diâmetro de #12 a #14 para adulto e #16 a #18 para crianças menores de 12 anos, através da membrana cricotiroidea, abaixo do nível de obstrução. A cânula é então, conectada a uma fonte de oxigênio a 15 litros/minuto, por uma conexão em “Y”; ocorre deste modo, uma insuflação intermitente, um segundo sim e quatro não, a insuflação pode ser obtida pela colocação do polegar sobre a extremidade aberta do conector em “Y”. Nos outros quatro segundos existe uma curta expiração, que por ser insuficiente começa acumular gás carbônico nos pulmões, é isto que limita esta técnica em 30-45 minutos, principalmente nos pacientes com trauma crânio encefálico.

Quando existir suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a Insuflação em Jato deve ser utilizada com cautela, pois o jato de ar pode tanto expelir o corpo estranho pela faringe, de onde poderá ser retirado, quanto poderá provocar ruptura pulmonar com conseqüente formação de pneumotórax, nestes casos usa se um baixo fluxo de oxigênio de 5 a 7 litros/minuto.

Cricotiroidotomia Cirúrgica

Realizada a partir de uma incisão na pele, que se estende através da membrana cricotiroidea. Uma pinça hemostática curva poderá ser introduzida para dilatar a abertura e em seguida, coloca-se uma cânula endotraqueal de 5 a 7 mm. Este método é contra indicado para crianças menores de 12 anos, pelo seu alto índice de complicação.

Traqueostomia

Sua indicação é precisa, para os pacientes que necessitarem de intubação por longo tempo, neste caso, a Cricotiroidotomia deverá ser substituída por uma Traqueostomia clássica e realizada em condições ideais ou quando não for possível usar uma sonda traqueal após a Cricotiroidotomia por punção.

Esquema de Abordagem das Vias Aéreas

Foi desenvolvido para os pacientes inconscientes em dificuldade respiratória aguda ou apnéia, e que necessita, com urgência imediata de uma via aérea pérvea. Considera-se que estes pacientes possuam lesão de coluna cervical, baseado no mecanismo do trauma ou no exame físico preliminar.

Primeira prioridade: assegurar oxigenação contínua com imobilização de coluna cervical. Isto é alcançado pelas manobras de obtenção e manutenção das vias aéreas.

No paciente apnéico, são necessários dois socorristas, um para imobilização da coluna cervical e o segundo para realizar a intubação orotraqueal; caso exista fratura acima da clavícula, a intubação deve ser a nasotraqueal. Em casos de hemorragia orofaríngea ou edema de glote, está indicada a Cricotiroidotomia por punção ou cirúrgica.

Períodos prolongados de oxigenação e ventilação inadequados ou mesmo ausentes devem ser evitados, para isto é necessário que o socorrista mantenha a oxigenação e ventilação, com AMBU ou máscara de Oxigênio, antes, durante e imediatamente após a obtenção da via aérea definitiva.

Ventilação

Do inglês Breathe (= Respirar), corresponde ao “B” do atendimento inicial ao trauma, este item diz respeito as condições de ventilação e respiração do politraumatizado.

A permeabilidade das vias aéreas apesar de ser o primeiro fator pesquisado no paciente vítima de politrauma, por si só não assegura uma boa ventilação e respiração. Uma boa ventilação envolve um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma, além de funções adequadas do sistema nervoso central; deste modo, no atendimento inicial após garantir a permeabilidade das vias aéreas, o passo mais importante é pesquisar as condições de ventilação e respiração, para isto, torna-se necessário a exposição completa do tórax, na procura de trauma direto sobre o tórax, especialmente com fratura de costelas, causando dor à respiração. A dor leva a uma respiração rápida e superficial com hipoxemia. Lesões cranianas e de medula também devem ser pesquisadas.

As condições traumáticas mais relacionadas ao comprometimento da respiração são: disparada em primeiro lugar Obstrução das Vias Aéreas, após Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Hemotórax, Afundamento Torácico com Contusão Pulmonar e Hérnia Diafragmática Traumática.

No exame físico procura-se alteração de caixa torácica, observa-se a expansibilidade da parede torácica se está normal e simétrica, ou se existe a presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar crepitações de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo. Na ausculta, pesquisar murmúrios vesiculares em todos os campos pulmonares, observando sua simetria.

A cianose é um sinal característico de respiração inadequada, porém em hemorragias volumosas pode estar ausente. Freqüência respiratória maior do que 20 movimentos/minuto também representa comprometimento respiratório.

Todo politraumatizado que se encontra agitado, confuso ou sonolento merece uma atenção especial quando pesquisada sua respiração.

Diagnosticada alteração da respiração, devemos tratá-la de forma rápida e objetiva. O objetivo básico da ventilação é obter uma oxigenação celular máxima, e para isto é necessário vias aéreas permeáveis e uma adequada troca gasosa pulmonar.

As condutas iniciais para solucionar as dificuldades respiratórias são: assistência ventilatória, conseguida através de uma máscara facial com reservatório de oxigênio e um fluxo de 10 a 12 litros/minuto, ou máscara facial com AMBU, neste caso, é recomendado dois socorristas.

As cânulas traqueais ou a Cricotiroidotomia podem substituir a máscara facial. A outra conduta para corrigir os distúrbios ventilatórios é a drenagem da cavidade pleural, usa se drenos tubulares multiperfurados que são introduzidos no 5° espaço intercostal na linha axilar média, esta manobra é utilizada para tratamentode Pneumotórax e Hemotórax.

Oxigenação

Como as alterações da oxigenação ocorrem rapidamente e não são possíveis de serem detectados clinicamente, deve-se considerar a utilização da Oximetria de pulso sempre que forem previstas dificuldades na intubação, trata-se de um método não invasivo de medida contínua de saturação de oxigênio arterial que ajuda muito no tratamento de distúrbios ventilatórios.

Conclusão

Como as alterações respiratórias são as causas mais precoces de morte no trauma, elas devem receber uma atenção especial com um pronto atendimento rápido e eficiente.

Pacientes agitados, confusos ou torporosos com respiração ruidosa, disfonia ou estridor devem ter rapidamente suas aéreas investigadas e desobstruídas, as primeiras condutas estão na elevação do mento ou na tração mandibular, sem nunca esquecer ao alinhamento e imobilização ca coluna cervical. Após isto, é importante colocar cânulas traqueais para garantir a permeabilidade das vias aéreas; caso não seja possível deve-se fazer uma Cricotiroidotomia, sempre ventilando entre as manobras.

Quando desobstruídas pesquisa-se a ventilação, se precisar intervir usa se máscara facial com um fluxo de oxigênio de 10 a 12 litros por minuto.

Caso nada disto resolva, lembre-se das outras causas de distúrbios ventilatórios como Pneumotórax e Hemotórax.

Referências Bibliográficas

1. Avaliação e Atendimentos Iniciais. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p17-38.

2. Rocha,D.L.; Gemperli,R. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica no Trauma Buco-Maxilo-Facial. In: Birolini, D. Cirurgia de Emergência 1 ed. São Paulo, Atheneu, 1996.p169-178.

3. UTIYAMA, E.M. Tratamento Inicial do Politraumatizado. In: BIROLINI, D. Cirurgia de Emergência 1 ed. São Paulo, Atheneu, 1996. P148-152.

4. Vias Aéreas e Ventilação. In: Advanced Trauma Life Support. 1995, p47-68.

Fonte: EstudMed.com


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