Dentes do Siso - extrair ou manter?

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Dentes do Siso - extrair ou manter?

Dr. A. Matos da Fonseca

Designam-se por dentes do siso os 4 terceiros molares, localizados, à direita e à esquerda na parte mais posterior das arcadas dentárias. São os últimos dentes a erupcionar, normalmente por volta dos 18-20 anos, idade em que o comportamento já deve denotar alguma maturidade e daí a sua designação.


Dentes do Siso - extrair ou manter?

Muitas vezes, os maxilares não têm espaço suficiente para acomodar a erupção tardia dos dentes do siso. Essa é uma das razões pela qual eles causam mais problemas que os outros dentes. Calcula-se que 9 de cada 10 pessoas apresenta, pelo menos, 1 dente do siso com problemas de erupção.

Algumas pessoas não têm qualquer dente do siso ou têm menos de 4.

Os dentes inclusos mais comuns são os sisos, seguidos pelos caninos superiores e pelos pré-molares inferiores.

A maioria dos problemas com dentes de siso acontece em jovens entre as idades de 18 e 25 anos. Depois dos 30 anos poucos sisos dão problemas que exijam a sua remoção.


O que é um dente incluso?

Um dente incluso é aquele que, mesmo tendo completado o seu desenvolvimento, não fez a sua erupção na época normal, encontrando-se total ou parcialmente envolvido por tecido ósseo e gengival. Pode designar-se também por dente retido. O dente incluso que não irrompeu em virtude de ter havido obstrução por outro dente ou estrutura anómala intra-óssea designa-se de dente impactado. No entanto, a impactação é só mais uma forma de inclusão.


Extrair ou manter os sisos?

Não deve existir controvérsia relativamente a esta questão. Não existe nenhuma justificação para a extracção indiscriminada dos dentes do siso. Os sisos que são saudáveis e normalmente posicionados não causam problemas.

Geralmente os dentes que permanecem inclusos, intra-ósseos, numa posição normal, é improvável que causem problemas. Porém, se estes dentes estiverem numa posição anormal, o potencial para causar dano deverá ser avaliado.

A sua extracção deverá apoiar-se em razões objectivas de cariz clínico:


- Infecção pericoronária

Por vezes o siso ultrapassa, total ou parcialmente, o nível ósseo de erupção mas não é capaz de irromper, totalmente, através da mucosa. Cria-se um espaço entre a mucosa de revestimento e a coroa dentária que iniciou mas não completou a erupção, onde se acumulam restos alimentares e proliferam bactérias, produzindo uma infecção purulenta local latente e persistente (pericoronarite).

Daí poderá resultar mau-hálito (halitose), dores com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular, inchaço, descargas purulentas e, muitas vezes, limitação na abertura da boca (trismus).

A infecção pode propagar-se e envolver os tecidos moles da face e do pescoço, podendo ocorrer uma situação grave que necessite de internamento e cuidados de urgência.

É muito importante ter em conta que, uma vez ocorrido o primeiro episódio, os subsequentes tornar-se-ão mais frequentes e sérios.


- Formação de um quisto

Um quisto odontogénico pode desenvolver-se a partir do tecido epitelial que envolve a coroa de um dente não erupcionado (saco pericoronário).

Estes quistos, de conhecida agressividade e potencial de destruição óssea são, durante anos, assintomáticos, causando expansão da mandíbula, deslocamento ou dano dos dentes adjacentes e invasão de estruturas vizinhas. A mandíbula pode chegar a fracturar espontaneamente. Os doentes surpreendem-se de como é possível, durante tanto tempo, não terem tido qualquer sintoma de alarme.

A remoção do dente e do quisto é necessária para impedir a contínua destruição centrífuga. É possível que tumores possam desenvolver-se a partir destes quistos.


- Cárie

Em dentes parcialmente erupcionados, os mesmos produtos que provocam a pericoronarite podem também ser responsáveis pelo desenvolvimento de cárie do siso e do 2º molar adjacente.

Estas cáries passam frequentemente despercebidas e manifestam-se muitas vezes através de um quadro doloroso, enganador, com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular. Mais tarde, evoluem para a infecção.


- Pressão dolorosa

A pressão do siso contra o dente adjacente pode provocar uma sensação dolorosa, persistente, com irradiação para o ouvido ou articulação têmporo-mandibular, justificativa da sua extracção.


- Razões ortodônticas

Nalgumas situações, os sisos podem provocar movimento dos dentes adjacentes, quando tentam erupcionar e, assim, comprometer o resultado do tratamento ortodôntico.


- Razões protéticas

Se uma prótese dentária recobrir uma zona onde existe um dente do siso incluso submucoso será necessário extraí-lo previamente à sua confecção, sob o risco de o dente posteriormente erupcionar sob a prótese e causar uma infecção. A sua extracção posterior e as modificações que surgirão no local obrigarão à confecção de nova prótese.


- Estratégia cirúrgica ortognática

Os doentes em preparação ortodôntica para cirurgia ortognática envolvendo osteoplastia mandibular sagital bilateral, deverão remover os sisos inferiores não erupcionados ou em posição muito posterior, pelo menos 6 meses antes da cirurgia principal.

A sua remoção durante o procedimento ortognático aumenta drasticamente a possibilidade de provocar uma fractura desfavorável da tábua interna durante a separação sagital.

Os sisos superiores ou se removem antes da cirurgia ou serão removidos durante o procedimento, por via sinusal, se estiverem numa posição muito alta, no pavimento do seio maxilar.


- Fragilidade da mandíbula

A presença de um dente, rígido, numa zona que deveria estar preenchida por osso trabecular e flexível, fragiliza a mandíbula, nomeadamente nos atletas de desportos de contacto com maior possibilidade de sofrerem traumas da face.


- Viajar para lugares com recursos a cuidados médicos limitados

Se está prevista uma viagem para uma zona onde os recursos dos serviços dentários são limitados é aconselhável a remoção prévia dos sisos inclusos, sobretudo se já houve algum episódio anterior de pericoronarite.

Qual é a melhor altura para remover os sisos?

Recomendamos a extracção dos dentes não erupcionados entre os 14 e os 22 anos.

A cirurgia é tecnicamente mais fácil porque o osso é menos denso e os pacientes recuperam mais depressa quanto mais jovens forem. O que é uma operação relativamente menor aos 20 anos, pode tornar-se complicada em pacientes com mais de 40 anos.

Também o risco de complicações e o processo de recuperação é mais lento nas idades mais avançadas. Há regeneração completa do osso mandibular quando a extracção é efectuada antes dos 25 anos de idade.


Deverá um dente de siso ser removido durante uma infecção aguda?

Geralmente, não. A infecção deverá ser controlada através de uma boa higiene oral local e antibióticos. A cirurgia na presença de infecção pode disseminar a infecção e torná-la mais séria.


Quando a mucosa que cobre o siso que está erupcionando inflama, o que fazer?

O paciente, para amenizar esse quadro inflamatório, deverá realizar uma higiene oral rigorosa, anti-sépticos orais com clorohexidina e antibioterapia apropriada. Não deve ser feita a remoção do tampão mucoso que cobre parcialmente a superfície dentária ou curetagem. Este procedimento é doloroso, pode disseminar a infecção e não resolve o problema. A próxima crise será pior. A solução é a extracção.


É possível uma pessoa possuir dentes a mais, ou seja, em excesso?

Sim, são os chamados dentes supranumerários, que se estiverem inclusos poderão provocar deslocamento dos germens dos dentes adjacentes, o aparecimento de um quisto e fragilidade óssea.

in medicosdeportugal.saude.sapo.pt

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A cirurgia

Um estudo radiográfico, designado Ortopantomografia, é obrigatório antes da remoção de um dente incluso. Quando a inclusão é muito profunda, uma Tomografia Assistida por Computador (TAC) é muito útil para avaliar a relação do dente com as estruturas adjacentes, nomeadamente os seios maxilares e, na mandíbula, o nervo dentário inferior.

Nas mãos de um cirurgião experiente, utilizando os modernos recursos de técnica cirúrgica, instrumentais e tecnologias apropriadas e recorrendo a eficazes anestésicos locais, estas cirurgias, indolores, tornam-se bastante tranquilas para o paciente.

Quando clinicamente indicado, extraem-se os quatro sisos numa única sessão, em cerca de 45 minutos. Isto é muito benéfico para o paciente porque ele fará o repouso e o uso da medicação uma única vez. Dependendo da forma, tamanho e posição do dente, a remoção pode variar de uma extracção simples a uma extracção mais complexa.


O pós-operatório é complicado?

A seguir à cirurgia de dentes de siso, os efeitos habituais são observados, isto é sangramento, inchaço, desconforto e dificuldade em abrir a boca e comer.

A cicatrização do local da operação demora 3 semanas. Durante este período são possíveis complicações, sobretudo infecciosas e dolorosas.

As complicações dependem da complexidade da inclusão, das condições operatórias - meios e experiência do cirurgião, sendo a mais rara a fractura da mandíbula.

As complicações pós-operatórias podem ser evitadas, seguindo o aconselhamento indicado:

- As horas após a cirurgia são as mais dolorosas. Evite este inconveniente associando a ingestão do anti-inflamatório com o analgésico prescrito, tomando nos intervalos 1 grama de paracetamol.

- Não fume nas 12 horas seguintes à intervenção. O tabaco interfere com o sangramento e com a cicatrização da ferida operatória.

- Não se exponha ao sol ou perto de uma fonte de calor.

- Não perturbe a cicatrização. Afaste da zona operada a língua e os alimentos. Não remova o coágulo. Não bocheche. Não use uma palhinha para ingerir líquidos.

- Mantenha uma compressa a pressionar a zona durante 30 minutos. Se persistir o sangramento coloque outra compressa seca. Não use solutos para embeber a compressa.

- Controle o inchaço aplicando gelo nas primeiras 24 horas em ciclos de 30 minutos de aplicação, 30 minutos de repouso, durante o dia. Proteja a pele polvilhando a pele com pó de talco e interpondo um pano fino entre a pele e a bolsa de gelo.

- Dieta líquida fria nas primeiras 24 horas. Nos dias seguintes ingira alimentação mole. Não ingira alimentos quentes, condimentados ou ácidos como o sumo de laranja. Não coma arroz nem alimentos com sementes já que se podem introduzir na ferida e complicar a cicatrização.

- Não deixe de cumprir a medicação prescrita (antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos, anti-sépticos) mesmo que não sinta a sua necessidade.

- Ao deitar, mantenha a cabeça elevada com duas almofadas durante uma semana.


Quando se poderá retomar a actividade normal?

Depende do traumatismo cirúrgico, ou seja, da dificuldade que o dente apresentar para ser removido e da colaboração do paciente com os cuidados pós-operatórios. A maioria das cirurgias decorre sem qualquer complicação podendo o operado retomar a sua actividade no dia seguinte. Como princípio é desejável que o possa retomar a sua actividade profissional, com limitações, ao fim de 4 dias, devendo evitar as actividades físicas intensas durante um mês.


Texto: Dr. A. Matos da Fonseca - médico, cirurgião maxilo-facial. Director da Clínica da Face