AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES E OCUPACIONAL

[roxinha]

AMPUTADOS DE MEMBROS SUPERIORES (MMSS)

HISTÓRICO      

 

As próteses para membros superiores têm registros antigos. O primeiro deles é de 218-201 d. C., quando o general Marcus Sergius perdeu sua mão durante a Segunda Guerra Púnica. Na ocasião foi confeccionada uma mão de aço.

O grande pioneiro na substituição dos mecanismos desenvolvidos durante a Idade Média foi Ambroise Paré, e uma de suas próteses construídas em Paris, em 1550, foi chamada “Le petit Lorrain” e adquiriu importância histórica. Paré, que viveu no século XVI, desenhou e construiu engenhosos aparatos que expressavam seu interesse na reabilitação do amputado. Seus croquis de prótese para o membro superior foram tecnicamente descritos na série “Dix Livres de La Chirurgie,” em 1564.

Em 1818, Peter Baliff, um cirurgião dentista de Berlim, projetou uma prótese para amputação abaixo do cotovelo, acionada por meio de correias. Durante o séc. XIX vários relatos foram feitos em relação às próteses para membros superiores.

Em 1912 foi desenvolvido por D. W. Dorrance o primeiro gancho protético cuja finalidade era melhorar a função do membro amputado. Essa versão ainda é utilizada em virtude de sua simplicidade e durabilidade.

A medicina moderna empenha todos os seus esforços para, por meio do constante aprimoramento das técnicas cirúrgicas, em primeira instância evitar a amputação e, quando esta for inevitável, indicar o nível mais funcional.

CONCEITO

“Amputação é a perda de um membro, ou parte dele, caracterizado pela perda ou comprometimento do osso, do feche neurovascular, do tecido muscular, das funções do membro, das sensações distais, refletindo sobre a imagem corporal e desempenho funcional” (Spencer, 2000).




INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA

A maioria das amputações resulta de trauma, doença vascular periférica (DVP), doenças vasoespasticas periféricas, infecções crônicas, lesões químicas, térmicas ou elétricas e tumores malignos. A decisão de amputar um MS pode ocorrer em resultado de uma lesão grave ou completa do plexo braquial

As amputações dos membros superiores ocorrem em menor número que as dos membros inferiores, provavelmente por serem estas últimas ocasionadas por grande número de alterações vasculares.

Nas amputações de MMSS, as traumáticas somam 75% do total e ocorrem, principalmente, em homens entre 15 e 45 anos de idade. Os tumores e as doenças vasculares periféricas são responsáveis, em igual proporção, pelo restante das amputações.

Em crianças, os tumores são responsáveis pelo maior número de amputação tanto em membros superiores quanto inferiores.

AMPUTAÇÃO FUNCIONAL

É a amputação necessária, com o objetivo de proporcionar o melhor potencial para a reabilitação e eventual protetização, esta deve ser funcional e dar atenção distinta aos diferentes tecidos.

· Nervos – devem ser seccionados cuidadosamente para permitir que se retraiam e não fiquem aderidos à cicatriz ou a áreas de contato com a prótese.

· Músculos – deve haver sobra suficiente para proporcionar bom controle motor de amputação sobre a prótese.

· Pele – deve permitir sobra suficiente para que não haja tensão no fechamento do coto e para que a cicatriz não fique aderida, em especial a uma eventual espícula óssea.

· Osso – é necessário arredondar e homogeneizar sua extremidade.

· Vasos – devem ser ligados à medida que os músculos forem seccionados.

Níveis de Amputação



ü Desarticulação interescapulotorácica;

ü Desarticulação do ombro;

ü Amputação trasumeral;

ü Desarticulação do cotovelo;

ü Amputação trasmetacarpica;

ü Resseccão de raios;

ü Amputação de dedos;

É imprescindível manter o maior comprimento possível durante a cirurgia, desde que sejam asseguradas as boas condições de cicatrização, com cobertura adequada de pele.

CANDIDATOS AO USO DE PRÓTESE

A idade da pessoa, o estado clínico, o nível de amputação, a cobertura de pele, a condição da pele, o estado cognitivo e o desejo de uma prótese são fatores importantes ao tomar a decisão.

A informação sobre prótese e o programa de reabilitação devem ser providenciados antes da amputação, quando possível porque depois os medicamentos e a ansiedade podem interferir na capacidade da pessoa de processar novas informações. Uma discussão em equipe que inclua o paciente é vital para determinar se será feito uma prescrição para prótese ou não.

.PROBLEMAS MAIS COMUNS RELATIVOS AO COTO DE AMPUTAÇÃO

· Sensação fantasma – os pacientes com amputação adquirida têm alguma forma de sensação fantasma que pode ser definida como experiência não-dolorosa na parte amputada. Essa sensação é máxima num curto período após a amputação, tendo sua intensidade diminuída com o passar do tempo, porém em alguns casos pode persistir por toda vida.

Pode ser difusa ou localizar-se em um determinado território correspondente a um nervo periférico.

· Dor fantasma – Atinge cerca de 5%da população amputada, sendo que alguns autores referem que aproximadamente 75% sentem essa queixa em algum período após a amputação. Pode se usar remédios e técnicas de relaxação para o controle da dor.

· Dor no coto de amputação – pode ser causada por má distribuição de força no encaixe (socket) da prótese, por pressões excessivas aplicadas sobre tecidos moles ou ainda decorrentes de neuroma doloroso.

· Neuroma doloroso – o tecido seccionado pode formar um neuroma (é uma inflamação de um nervo constituído pelo depósito de células e fibras nervosas na extremidade do nervo amputado gerando dor intensa) que pode tornar-se doloroso se estiver em contato com a pele.

· Alterações dermatológicas – causados por processo alérgico e falta de hidratação.

· Espículas ósseas – (proliferação óssea a partir da manipulação do periósteo na extremidade do coto) formado por coto mal revestido com tecido, quando causador de dor ou resultem em drenagem requerem cirurgia.

FASES DA REABILITAÇÃO

Didaticamente é possível dividir a reabilitação em nove fases:

Ø Pré-operatória – deve ser avaliada a ADM, força muscular; o grau de independência nas AVD, o condicionamento físico, o suporte social e reação do paciente perante a cirurgia. Aqui são fornecidas também, informações sobre a protetização e o processo de reabilitação.

Caso seja uma cirurgia programada, o Terapeuta Ocupacional começa a desenvolver um trabalho a partir desse momento, priorizando o a aspecto psicossocial do paciente e da família.

Ø Cirurgia de amputação funcional – serão verificados o comprimento do coto e os cuidados cirúrgicos para melhor função residual possível.

Ø Pós-operatória imediata – cuidados com a ferida cirúrgica, o controle da dor, a manutenção da ADM proximal e suporte emocional ao paciente e sua família.

Ø Pré-protética – preparação do coto (conificação)- com o ganho de ADM, força muscular, alongamento global e controle motor, métodos e técnicas de dessensibilização e alivio de neuroma doloroso.

Terapeuta ocupacional –  nessa fase que se inicia o papel principal do terapeuta ocupacional ( apesar dele fazer parte desde o inicio do processo, desde a fase pré-operatória),para identificar as condições de colocação imediata ou não da prótese, avaliando primeiramente os aspectos seguintes: forma do coto, condição da cicatriz, amplitude passiva e ativa de movimento, força muscular, presença de espícula óssea, neuroma dolorosos e inicio de exercícios passivos para o ganho ou aumento de amplitude articular e exercício ativo, para fortalecimento de ambos os membros mesmo que a amputação seja unilateral, sendo que o membro que sofreu lesão deve ser fortalecido visando ao suporte e manejo da prótese e o membro intacto para evitar lesões por sobrecarga. Quando necessário, a troca de dominância deve ser iniciada assim como a confecção de adaptações que viabilizem maior independência do paciente nas suas atividades diárias;

Ø Prescrição-protética – é feito após orientação no setor de terapia ocupacional em que o paciente entra em contato visual com a prótese através de fotos e peças. Nesse procedimento de orientação o terapeuta ocupacional também informa ao pacientes e familiares sobre as vantagens e desvantagens da prótese de membro superior.

Ø Treino protético – o terapeuta ocupacional inicia o treinamento funcional realizando o movimento desejado passivamente, quantas vezes forem necessárias, proporcionando ao paciente a propiocepção. O paciente deve sentir, depois agir.

O principal objetivo da Terapia Ocupacional no treino da prótese é a independência nas atividades da vida diária, nas áreas de higiene, alimentação e vestuário do paciente. Retorno a atividade laborativa, compatível com sua limitação e aprendizagem de novas habilidades.

Observação: O Terapeuta Ocupacional deve estimular o amputado a adotar atitudes positivas variadas com respeito a sua prótese, tais como o fato de considerá-la como um melhoramento de sua imagem corporal ou um substituto de sua perda anatômica. Como é importante que o amputado integre a prótese em sua função, deve acostumar-se a considerá-la como parte potencial de si mesmo, tanto do ponto de vista funcional como estético. O amputado deve experimentar uma sensação de êxito e de satisfação depois de cada seção de treino.

Esse inicio de treino é de suma importância e deve ser realizado em um local calmo, longe dos olhares curiosos, pois pode prejudicar o desempenho do paciente, além de constrangê-lo. É normal nessa fase o paciente realizar movimentos exagerados e desajeitados, porém a repetição leva ao aprendizado.

Ø Reintegração na comunidade

Ø Reabilitação vocacional – treinamento específico para eventual mudança de função

Ø Acompanhamento ambulatorial – Verificar o uso da prótese, além de dar condições do uso do coto e dispositivos.

9. TIPOS DE PRÓTESES

Ø Prótese Mecânica – sua fonte de energia é interna, ou seja, o movimento é realizado por propulsão muscular. São as próteses denominadas ativas, acionadas pelo próprio paciente.



Ø Prótese Elétrica – é aquela que pode ser controlada por chave ou sinais mioelétricos. A controlada por chave é acionada pelo contato corporal.

Ø Prótese Mioelétrica – é uma prótese “ativa” que, por meio de eletrodos, capta as contrações musculares, responsáveis pelo acionamento dos componentes.



Ø Prótese Híbrida – utilizam componentes e formas de controle de sistemas que combinam a força mecânica (prótese mecânica) com uma força mioelétrica, resultando em uma prótese mais funcional para o paciente. Indicada para pacientes com amputação acima do cotovelo ou desarticulação deste.



Ø Prótese Estética – pertencem ao grupo de próteses não funcionais, elas estabelecem o aspecto externo, sem proporcionar funções ativas, priorizando apenas o aspecto estético, embora ocasionalmente sirvam para segurar ou apoiar objetos.



MANUTENÇÃO DAS PRÓTESES

De forma geral alguns cuidados devem ser tomados em relação a higiene das próteses e o Terapeuta Ocupacional deve esar atento para prestar todas as informações necessárias, como:

A prótese deve ser limpa diariamente com um pano umedecido com água e sabão neutro, no interior pode se usar álcool;

A correia pode ser removida para ser lavada, desde que seja corretamente ajustada quando recolocada;

Ter cuidado com o uso do gancho em atividades que requeiram seu contato com sujeiras ásperas, pois estas podem danificar seu revestimento interno;

Deve – se ter cuidado para que a luva cosmética não rasgue, pois serve de proteção contra a sujeira, partículas e líquidos que poderão prejudicar seu funcionamento.

A luva não deve ser usada em atividades que envolvam corantes, pois poderá manchar e afetar a estética.

O usuário deve ser orientado a retornar ao protético sempre que algum problema interferir no uso funcional ou estético da prótese.

Os cuidados na fase de reabilitação, os tipos de próteses, como mantê-las, os problemas mais comuns do coto, a escolha, o trabalho com a auto-imagem, a auto-estima, a reinserção social do paciente que se apresenta alterada devido à amputação até o final de todo processo do treinamento para uso correto e manutenção, são trabalhos desenvolvidos pelo T. O. além de tudo que foi citado o Terapeuta Ocupacional ainda vai atuar no dia-a-dia desse paciente buscando auxiliá-lo na sua independência nas AVDS e onde houver necessidade.

http://tocupacional.wordpress.com/2008/08/10/amputados-de-membros-superiores-mmss/