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Couvelaire, em 1960, implantou entre a pele peniana e a albugínea cavernosa fragmentos de costela, para proporcionar ao pénis uma rigidez que lhe permitisse a actividade sexual.
A primeira prótese foi descrita em 1965, por El-Marsi, que implantou em vários doentes umas estruturas cilíndricas rígidas de polietileno no interior dos dois corpos cavernosos. O êxito inicial não teve continuidade quando se constatou que se davam processos de rejeição por parte do organismo, com ulceração do tecido subcutâneo e explantação das próteses.
A grande revolução surgiu em 1970, nos Estados Unidos, quando Carríon e Small idealizaram umas próteses flexíveis, formadas por silicone, que demonstraram elevada eficácia e baixa taxa de complicações. A partir daí surgiram inúmeros modelos, das quais as mais conhecidas foram as de Subrini (1973), Finney (1977) e Jonás (1980), todas do tipo maleável. As primeiras prótese hidráulicas, descritas por Bradley y Scott, surgiram quase imediatamente depois das de Small-Carríon. A partir daí e até à actualidade, as próteses penianas tiveram um percurso que podemos classificar de notável, com o aparecimento de modelos cada vez mais aperfeiçoados e com elevadas taxas de sucesso e de satisfação por parte dos doentes.
INDICAÇÕES PARA IMPLANTAÇÃO
Não sendo possível questionar o sucesso funcional das próteses penianas, é preciso não esquecer que a prótese destrói irreversivelmente o tecido cavernoso peniano. Ou seja, só é lícito implantar uma prótese peniana quando haja a certeza absoluta de que o tecido cavernoso estátão comprometido que todas as outras terapêuticas falharam e que não parece existir qualquer possibilidade de recuperação.
Basta lembrar-nos do aparecimento do sildenafil, medicação oral com elevada resposta nas situações de doença arterial moderada, para imediatamente nos ocorrer que muitos doentes implantados com prótese actualmente o não seriam, porque o comprimido poderia ser eficaz.
É com base nesse raciocínio que os doentes com disfunções psicogéneas, mesmo as graves que não respondem a qualquer outra terapêutica, não devem colocar próteses penianas. Pelo menos em princípio, já que esta posição pode ser polémica, dependendo a indicação do caso particular do doente e, acima de tudo, da experiência de cada grupo de trabalho.
Sendo a indicação principal para implantação de uma prótese a disfunção eréctil de causa orgânica, fundamental é descartar possíveis intolerâncias psicológicas. Também é fundamental que seja proporcionado ao doente e à sua parceira uma completa e correcta informação sobre os aspectos relacionados com as próteses, sem a qual o risco de insucesso funcional é elevado. Finalmente é preciso não esquecer nunca que a prótese peniana tem como único objectivo dar rigidez ao pénis, para permitir ter relações sexuais. Mas não tem qualquer influência no desejo sexual, na ejaculação ou no orgasmo. Ou seja, não resolve todas as disfunções sexuais masculinas.
TIPOS DE PRÓTESES
Todas as próteses são construídas por um material inerte biocompatível, geralmente silicone ou bioflex. São fabricadas em diversos tamanhos para poderem ser aplicados em pénis de várias dimensões. Cada prótese tem possibilidade de variar o seu comprimento entre 1 e 3 centímetros, para prevenir erros de medição ou assimetrias entre os dois corpos cavernosos. As espessuras também variam, para poderem caber em corpos cavernosos de diferente calibre.
As próteses penianas podem ser classificadas, conforme as suas características estrutural e física, em:
* Próteses flexíveis, que são formadas por silicone ou polietileno e cedem quando são pressionadas, regressando à posição inicial mal cesse essa força. É o caso das próteses de Small-Carríon. Praticamente já ninguém as usa;
* Próteses maleáveis, que são as que dispõem de um tutor no seu interior, de prata ou cobre, que permite que a prótese seja angulada até cerca de 90º. São deste tipo as próteses de Jonás, AMS 650® e Acu-form®;
* Próteses mecânicas, que têm no seu interior vários segmentos articuláveis entre si, unidos no interior por um cabo de aço. Conseguem graus de angulação de cerca de 120º. São deste tipo as próteses Omniphase® que possui um mecanismo activador, e as Duraphase® e Dura II®, que não possuem qualquer mecanismo activador, limitando-se a mudar de posição quando em posição de erecção ou de flacidez;
* Próteses hidráulicas, que possuem um sistema de bombeamento entre um reservatório e os cilindros que ficam no interior dos corpos cavernosos. Subdividem-se em três subgrupos:
o Próteses hidráulicas de um componente, em que o reservatório de liquido e o sistema de bombagem estão no próprio cilindro. A bomba está na extremidade distal, onde é facilmente acedida para manuseio. É o caso das próteses AMS hydroflex®, AMS Dynaflex® e Flexiflate®;
o Próteses hidráulicas de dois componentes, em que existem os cilindros e um único reservatório-bomba, que se implanta dentro do escroto. O sistema hidráulico já vem fechado e não necessita de qualquer conexão. São deste tipo a Uniflate 1000® e a Mark II®;
o Próteses hidráulicas de três componentes, em que para além dos cilindros, existe um reservatório e um sistema de bombagem independentes. O reservatório implanta-se na região retropúbica, junto à bexiga, e a bomba no interior do saco escrotal. São deste tipo as próteses de Bradley-Scott, a Mentor Alpha I® e a AMS 700 Ultrex Plus®. Estas últimas têm a particularidade dos cilindros de implantação intracavernosa serem extensíveis, permitindo que na fase de enchimento cresçam cerca de 1,5 cm. Essa característica é também importante pois durante a fase de esvaziamento, o contacto entre a prótese e a porção distal do corpo cavernoso está reduzido ao mínimo.
As próteses maleáveis e mecânicas têm a vantagem de uma fácil implantação, um menor custo e um tempo de adaptação de apenas 4 ou 5 semanas. Nos primeiros modelos surgiram alguns problemas, nomeadamente roturas das estruturas metálicas das próteses maleáveis ou falha das próteses mecânicas, mas actualmente é raríssimo isso acontecer. Têm o inconveniente de uma menor qualidade estética e, no caso das flexíveis, dificultarem qualquer exame ou cirurgia endoscópica transuretral.
As próteses hidráulicas são muito estéticas e espantosamente funcionantes, mas são dispendiosas e alguns doentes demoram bastante tempo até se adaptarem ao seu modo de funcionamento. Também têm maior tendência a falhar, devido à complexidade do sistema valvular e de bombagem. A perda espontânea de líquido também tem sido descrita.
É certo que as firmas construtoras das próteses oferecem condições de garantia. Contudo essas condições apenas incluem a reposição da prótese em caso de falha mecânica. Não incluem os gastos das novas cirurgias, nem têm em conta que essas cirurgias vão ser feita em terreno já desvitalizado e, como tal, com maior risco de infecção.
TÉCNICA CIRURGICA
Oito horas antes da operação, o doente faz um antibiótico intramuscular de largo espectro. Essa profilaxia antibiótica continua com outra injecção durante a operação, seguida de mais duas injecções nas 24 horas seguintes.
A anestesia utilizada é geralmente raquidiana ou epidural. É extremamente importante a desinfecção minuciosa da região a operara, com iodopovidona. Todos os cuidados de assepsia habitualmente utilizados num bloco operatório devem ser cumpridos com especial cuidado.
Quando pessoalmente implantamos uma prótese hidráulica, quase sempre a Ultrex Plus®, uma prótese de 3 componentes que tem óptima qualidade estética e funcional, optamos por utilizar uma via de acesso peno-escrotal, que facilita uma boa exposição dos corpos cavernosos e tem baixo número de complicações pós-operatórias. Contudo, qualquer via pode ser utilizada, havendo muitos cirurgiões que preferem a via subpúbica, perineal, subcoronal ou transcorporal. Quando implantamos uma prótese maleável, habitualmente optamos pela AMS 650® e, nesse caso, continuamos a preferir a via peno-escrotal. Por vezes utilizamos a Dura II®, que só consegue ser bem implantada através de um acesso sub-coronal.
Quando iniciamos a intervenção temos de ter sempre próteses de vários tamanhos. O doente é algaliado com uma Foley 14 Ch. A operação inicia-se, qualquer que seja a via de acesso, pela dissecção cuidadosa da pele e da fascia de Buck até se atingir a albugínea cavernosa. Deve-se usar o mínimo de corte ou coagulação eléctrica. Durante toda a operação deve fazer-se frequentes irrigações dos tecidos com soro fisiológico misturado com antibiótico.
Depois da incisão nos corpos cavernosos, segue-se a dilatação do tecido cavernoso com os dilatadores de Hegar. Se existe fibrose ou se a dilatação é difícil utilizamos o cavernótomo de Carrión-Roselló. A medição do comprimento total do pénis é então realizada com um medidor metálico de Furlow . Esse mesmo medidor permite avaliara o calibre interior dos corpos cavernosos. Com essas medidas escolhemos a dimensão de prótese adequada.
A partir daqui, a colocação de uma prótese requer saber quais os pormenores técnicos que o seu fabricante recomenda, pois variam conforme as características de cada uma. O encerramento da incisão cavernosa é feito com Vicril 3/0. No caso das próteses hidráulicas, esse encerramento é auxiliado com umas pequenas espátulas que evitam a perfuração acidental dos cilindros da prótese. A pele é suturada com Cromic 2/0 e nunca utilizamos drenagens, devido ao risco de infecção. Antes de terminar a operação colocamos uma ligadura elástica em redor da haste peniana, que é retirada entre 12 a 24 horas depois. A algália é retirada também nessa ocasião. O doente tem alta entre as 24 e as 48 horas, medicado com um antibiótico oral e um anti-inflamatório, que fará durante 10 dias.
Entre as 4 e as 6 semanas o doente pode iniciar as relações sexuais. Se no caso das próteses maleáveis e mecânicas a adaptação à prótese é rápida, no caso de uma prótese hidráulica o período de adaptação pode demorar 3 a 4 meses. O seu manejo requer uma aprendizagem, que é feita no consultório.
COMPLICAÇÕES
As complicações da cirurgia de implantação de prótese podem ser per-operatórias ou pós-operatórias.
Complicações per-operatórias
As complicações que podem surgir durante a própria operação são essencialmente cinco:
* Dificuldade em dilatar os corpos cavernosos, como acontece nos casos da doença de Peyronie e nas fibroses pós extracção de próteses. O dilatador de Carrión-Roselló é precioso nessas situações;
* Rotura do septo intracavernoso, que acontece quando se procede à dilatação cavernosa. A solução é dilatar melhor os corpos cavernosos, para impedir que a prótese penetre no corpo cavernoso contralateral. O facto dos dois cilindros ficarem depois em contacto um com o outro não é habitualmente fonte de problemas;
* Perfuração da extremidade distal do corpo cavernoso, em que é necessário fazer uma sutura da perfuração com fio não reabsorvível, geralmente nylon 2/0, após o que se deve colocar uma prótese que seja 2 ou 3 mm mais curta do que o comprimento do corpo cavernoso, para não ficar apertada. As relações sexuais só deverão iniciar-se cerca de 2 meses depois da operação:
* Perfuração da extremidade proximal do corpo cavernoso, que deve ser suspeitada quando há uma brusca perda da resistência quando se procede à dilatação cavernosa. Se isso acontece, a prótese deixa de ter apoio posterior. A solução é abordar a porção proximal do corpo cavernoso por via perineal e reparar a lesão com um enxerto de Dacron ou Goretex;
* Perfuração da uretra, que é uma complicação tão grave que obriga a desistir da operação. Deve colocar-se uma algália uretral e só tentar nova implantação cerca de 4 meses depois.
Complicações pós-operatórias
* Hematoma e edema, que se previne com uma dissecção e uma hemostase muito cuidadosa. O acamamento e a aplicação de uma ligadura à volta do pénis durante as primeiras 12 a 24 horas é também um factor importante para prevenir esta complicação;
* Dor, que geralmente cede a analgésicos e anti-inflamatórios e dura no máximo 2 ou 3 semanas. Quando ela persiste pode ser devida à prótese estar demasiadamente comprida. Nesses casos, por vezes a solução é reoperar para encurtar a prótese;
* Infecção, que é rara se cumprirem todas as normas de assepsia exigidas a este tipo de intervenção. Contudo, mesmo cumpridas todas as normas, os estudos de vário autores apontam par uma incidência de cerca de 3%. Quando acontece, exige a retirada precoce da prótese, sob pena de se estabelecerem lesões intracavernosas e pericavernosas tão graves que impeçam posterior implantação;
* Dimensão inadequada da prótese, que pode ser ou demasiadamente comprida ou, pelo contrário, demasiadamente curta. Também pode acontecer tratar-se de um diâmetro inadequado. Em qualquer desses casos pode ser necessária a reoperação correctora, dependendo do grau do problema;
* Explantação da prótese através da pele, que obriga à retirada da prótese. Embora possa tratar-se de um fenómeno de rejeição, por vezes a causa é apenas um excessivo comprimento da prótese. Se for esse o caso, pode ser tentada a reimplantação 6 meses depois. Se for um processo de rejeição, a reimplantação resultará em nova exteriorização espontânea da prótese;
* Falha mecânica, que varia de caso para caso. É mais frequente nas próteses hidráulicas, obrigando muitas vezes a proceder-se a uma revisão cirúrgica da prótese com eventual substituição dos componentes avariados.
CONCLUSÃO
Com indicações correctas, a cirurgia de implantação de próteses penianas é uma óptima solução para resolver as disfunções erécteis de causa orgânica. Na nossa experiência pessoal atingem cerca de 90% de taxa de sucesso, com cerca de 75% de doentes a afirmarem que estão satisfeitos com o resultado da intervenção. As complicações graves, como a infecção ou a rejeição da prótese, atingem apenas 3-4% dos operados. É preciso, contudo, não esquecer que a sua indicação deve ser muito bem ponderada. A avaliação psicológica do doente e da sua parceira deve ser sempre realizada. Os fracassos da cirurgia são, mais do que as complicações físicas, as inadequações psicológicas.
Autor: Nuno Monteiro Pereira
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