Paralisia Facial

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PARALISIA FACIAL

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A Paralisia Facial é um distúrbio (parésia) ou uma paralisia total de todos, ou alguns, músculos da expressão facial.

A paralisia Facial pode ser classificada como:

*Central;

*Periférica;

No primeiro caso há lesões ou doenças no cérebro, mais exactamente no encéfalo (sistema nervoso central), que envia informações para o nervo facial. Na periférica, há lesões ou doenças no próprio nervo facial, que enerva os músculos da face. Os sintomas e manifestações de cada uma delas também serão diferentes.

Quando há lesão do nervo facial ou do núcleo facial, a paralisia é ipsilateral à lesão e flácida, ou seja, lesão de motoneurónios inferiores. Com o passar do tempo ocorre atrofia muscular associada. As rugas e pregas faciais normais, devido à inserção do músculo na pele, desaparecem conferindo uma aparência uniforme e inexpressiva à hemiface afectada. O doente torna-se incapaz de fechar completamente o olho da hemiface afectada, o que frequentemente origina ausência de lacrimação, fazendo com que a córnea resseque. O canto da boca tende a cair e há tendência para que o doente se “babe” por esse canto.

As lesões que atingem apenas algum dos ramos terminais do nervo facial só originam a perda dos músculos por eles enervados. No entanto, quando parciais, as lesões nucleares podem envolver grupos musculares seleccionados, dado que sub-núcleos específicos do nervo facial enervam músculos ou grupos musculares-a-salvo específicos.

No caso aprentado na imagem podemos ver uma assimetria causada pela paralisia dos nervos faciais, com incapacidade de fechar o olho e mover o lábio do lado afectado. Trata-se de uma paralisia do tipo periférica.
A instalação dos sintomas desta patologia é repentina, geralmente nocturna e precedida de dores a nível da região Cervical.
Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes da Paralisia Facial incluem a sensação de dormência ou fraqueza, sensação de pressão ou edema da hemiface afectada, alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões internas da Cavidade Bocal; intolerância a barulhos, olho ressecado e/ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado.

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Incidência

Num ano ocorrem cerca de 14 a 25 casos de Paralisia Facial em cada 100.000 habitantes.

No entanto este número tende a aumentar com a idade, apresentando maior incidência no sexo masculino a partir dos 50 anos, assim como, no sexo feminino entre os 10 e os 20 anos.

O quadro desta Patologia é frequentemente associado a situações especiais, como gravidez, diabetes, etc.

Etiologia

A etiologia da paralisia facial pode ser dividida em: traumática, infecciosa, neoplásica, metabólica, congénita, vascular, tóxica e idiopática.

A paralisia facial de ordem traumática pode acometer os indivíduos sob várias formas, como por exemplo:

*Objectos cortantes ou perfurantes;
*Projécteis de arma de fogo na face;
*Acidentes automobilísticos;
*Traumas cirúrgicos;
*Entre outros.

Podemos ter algumas lesões do nervo facial de origem infecciosa, como:

*Meningite: com comprometimento da bainha do nervo craniano, as reacções inflamatórias ou exsudativas causam paralisia facial.
*Otite: ocorre compressão, inflamação ou mesmo destruição do nervo facial, pois a otite pode-se apresentar desde uma leve supuração até a necrose dos ossos.
*Herpes Zoster: ocorre por um processo inflamatório agudo em gânglios sensitivos, o vírus atinge por um processo desconhecido, nervos do mesmo lado de um corpo. Ocorre o aparecimento de vesículas, dores, diminuição sensibilidade e por fim a paralisia do nervo.

As lesões do nervo facial pelas neoplasias podem dar-se por:

*Compressão do nervo ou destruição do mesmo, devido ao processo neoplásico;

As neoplasias mais comuns são: da glândula parótida, do tronco cerebral e quarto ventrículo, do ângulo ponto cerebelar na base do crânio.

Nas disfunções metabólicas temos:

*Os diabéticos, por exemplo;

Há dois tipos de paralisias faciais congénitas:

*Não desenvolvimento dos núcleos celulares pontinos, que dariam origem às fibras do nervo facial.
*Paralisia facial do tipo “Heller”, que consiste na não formação do pavilhão da orelha e outras estruturas circunvizinhas.

A nível vascular:

*Bloqueio na circulação arterial que nutre o nervo pode causar a paralisia facial.

Em relação à etiologia tóxica:

*Somente a Toxicose pode causar lesão isolada do nervo facial, pois as demais lesões por agentes tóxicos fariam com que o nervo facial fosse mais um nervo afectado, já que há um quadro polineuropatia.

*Etiologia idiopática: é uma causa que não é conhecida;

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Sinais e sintomas

A instalação dos sintomas desta patologia é repentina, geralmente nocturna e precedida de dores a nível da região Cervical.

Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes da Paralisia Facial incluem a sensação de dormência ou fraqueza, sensação de pressão ou edema da hemiface afectada, alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões internas da Cavidade Bocal; intolerância a barulhos, olho ressecado e/ou com dores em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado.

O indivíduo portador desta patologia, pode ainda referir dor atrás da orelha, algumas horas antes de se aperceber da fraqueza muscular, fraqueza esta que pode variar de forma imprevisível, de discreta a grave.

Quando a parte afectada é a região superior da Face, o indivíduo, provavelmente apresentará dificuldade em encerrar o olho da hemiface afectada. Se a Paralisia Facial for Unilateral, raramente interfere na produção de Saliva ou no Paladar.

Os sinais que mais facilmente levam à identificação da existência de Paralisia Facial Unilateral são:

-Abolição das pregas frontais;
-Afundamento da parte interna das Sobrancelhas;
-Sinal de Charles de Bell (incapacidade de oclusão do olho) na hemiface afectada;
-Desvio do Nariz, Boca e Língua para o lado não afectado;
-O Sulco Nasogeniano (vai desde o nariz até ao canto da boca) encontra-se abolido, assim como o Sulco Nasolabial;
-Apagamento da Comissura labial;
-Bochecha pendente “ em saco “;
-Ptose da Pálpebra Superior e Inferior;
-Os ? anteriores da língua ficam com a sensação gustativa abolida;

O olho da Hemiface afectada não fecha, logo a córnea não é lubrificada. É então obrigatório o uso de um Gel (lágrima artificial) e o portador da Paralisia Facial tem que dormir com o olho tapado com um Penso Oftálmico Protector, ou penso oclusivo;

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Diagnóstico

Não existe nenhum exame ou teste específico para a detecção de Paralisia Facial Periférica.

Assim, o médico deve descartar qualquer distúrbio que não esteja associado à patologia, através da história do paciente e da análise dos resultados de estudos radiográficos, de uma Tomografia Axial Computorizada (TAC) ou de uma Ressonância Magnética (RM).

É também de extrema importância o Fisioterapeuta fazer a sua avaliação e em conjunto com o médico responsável, realizarem o tratamento mais eficaz, em cada caso.

Diagnóstico Diferencial

Segundo Machado, 1993, como diagnóstico diferencial podemos considerar a paralisia facial central, que como sinais, apresenta a parte superior da face poupada (músculo orbicular dos olhos), estando afectado somente o terço inferior da face.

Na Paralisia Facial Periférica toda hemiface está afectada.

As paralisias faciais periféricas são totais, já nas centrais pode haver contracção involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional, ou seja, o paciente pode contrair a musculatura do lado afectado quando ri ou chora, mas não os contrai voluntariamente.

A paralisia facial é homolateral, correndo do mesmo lado da lesão; as paralisias centrais são contra laterais

Prognóstico

No caso de uma Paralisia Facial Periférica, a recuperação pode ocorrer em um a dois meses. No caso de uma Paralisia Facial Central, o prognóstico é variável, apesar de a maioria dos portadores desta patologia recuperarem completamente.

Para determinar a probabilidade de recuperação completa, o médico pode examinar o Nervo Facial através da estimulação eléctrica.

Uma idade reduzida, a fraqueza incompleta dos músculos da expressão facial, o facto de o tratamento ser precoce e a ausência de doenças sistémicas (como a diabetes), são factores que favorecem um bom prognóstico. Pelo contrário, factores como a idade avançada, hipertensão arterial, gravidez, diabetes, distúrbios do paladar, fraqueza facial completa e queixas de fortes dores, são factores de pior prognóstico que podem contribuir para a não resolução total da fraqueza dos músculos da face.

Três tipos de complicações podem ocorrer durante a evolução da Paralisia Facial Periférica:

*Espasmo hemifacial pós-paralisia: contracção espasmódica involuntária de toda a hemiface lesada.
*Contracturas: contracção muscular permanente do lado paralisado que vai atrair o lado são, podendo parecer uma paralisia facial contra lateral. Espasmos de diversos territórios agravam o quadro com espasmos localizados principalmente nas pálpebras e comissura labial.
*Sincinesias: Aparecem durante os movimentos voluntários. Quando o paciente fecha o olho, a comissura labial pode elevar-se; ao contrário, quando mostra os dentes, pode apresentar fechamento palpebral.

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Tratamento

Como a face é um grande meio de comunicação não verbal e é através desta que transmitimos as nossas emoções, um indivíduo portador desta patologia, terá uma enorme dificuldade em transmitir as suas emoções para o mundo exterior.

Antes de iniciarmos o tratamento devemos analisar a etiologia da paralisia facial, pois se estivermos diante de uma infecção, provavelmente será necessária a administração de antibióticos ou anti virais, para tratamento inicial.

O tratamento para esta paralisia, não deve ser feito apenas na área da medicina e/ou fisioterapia, mas há também possibilidade de haver necessidade de acompanhamento psicológico do doente.

Não existe um tratamento específico para as Paralisias Faciais, mas sim aspectos importantes a salientar como:

*Se o olho não fechar completamente, deve deitar-se, gotas para que este não seque;
*Se a Paralisia durar entre 6 a 12 meses, ou mesmo mais tempo, o cirurgião pode tentar ligar um nervo não afectado (normalmente retirado da língua) com o músculo facial paralisado;

Tratamento em Fisioterapia

Em Fisioterapia, não existem “receitas”, mas sim linhas de conduta a seguir, ou seja, o tratamento deve ser adequado a cada paciente, e ao estado em que se encontra, pois cada caso é um caso único e singular, e devido ás diferenças existentes entre os indivíduos (desde diferenças anatómicas, fisiológicas, biomecânicas, etc.) o mesmo tratamento pode não ter o mesmo resultado em pacientes diferentes.

O tratamento deverá ser adaptado e personalizado em função do Deficit e da Colaboração do paciente. O Nervo Facial é um nervo misto sob a dependência de um sistema voluntário e automático-reflexo que pode levar muito tempo a recuperar.

O tratamento pode durar de 15 dias a 3 semanas, nas Paralisias Faciais pouco severas, até 4 anos, nas formas mais graves (Neurinoma do VIII ou VII nervo Craniano).

Nas crianças, os exercícios serão praticados sob a forma de jogos com indicações indispensáveis. Nos doentes que estão motivados é bastante importante educá-los, quanto aos recém-nascidos quem tem que ser educado, são os pais.

O tratamento das Paralisias Faciais pode incluir:
*Massagem;
*Electroterapia;
*Reeducação dos Músculos da Face;
*Método de Kabat;
*Estimulação com Gelo;
*Exercícios Faciais;
*Massagem: Pode fazer-se vários tipos de massagens, entre as quais:
*Drenagem Linfática:

Se há Ptose da Pálpebra inferior com edema ou se há edema Pós-cirúrgico, um hematoma Pós-cicatricial ou traumático é necessário utilizar a drenagem linfática.

Massagem dos Pontos Centrais:

Fazer uma massagem bastante suave começando pelo “ ponto central “ ao nível da Fronte (perto da raiz das sobrancelhas).

Ao mesmo tempo massajar um ponto situado ± no terço anterior, linha mediana, do couro cabeludo (zona que apresenta um plano diferente, facilmente notado ao tacto).

Massajar bem estes pontos em fricções circulares, no sentido dos ponteiros de um relógio, e terminar com manobras de mobilizações do Couro Cabeludo. Ao nível da Face propriamente dita, as manobras devem ser muito leves.

Ao nível da fronte, na junção do ângulo temporo-maxilar externo e ao nível do nariz fazer uma massagem em forma de “8”.

Massagem Endobucal:

Esta massagem far-se-á muito suavemente e permitirá verificar as eventuais tetanizações que podem surgir nos músculos Grande Zigomático, Bucinador, Triangular e Cutâneo do Pescoço.

Se for este o caso, é necessário massajar fortemente estas hipertonias intrabucais e seguidamente estirar a bochecha progressivamente para baixo e para dentro, para o eixo de simetria, e mantê-la estirada durante alguns instantes, só depois relaxar a pressão manual progressivamente.

Esta massagem pode ser executada pelo Fisioterapeuta e pelo doente, caso este faça reeducação em casa, assim sendo:

O Fisioterapeuta deve introduzir o 2º dedo (indicador), protegido por uma luva, na cavidade bocal e massajar a bochecha. Enquanto isto, o polegar deve estar no exterior, procurando os pontos de inserções dos músculos, pontos estes que têm que ser muito bem massajados. É necessário ter em atenção a reacção do doente, visto esta massagem ser bastante dolorosa, por vezes.

Após a massagem, deve estirar-se o músculo lentamente e manter o estiramento durante alguns segundos, relaxando progressivamente a pressão digital.

O Doente deve introduzir o polegar, da mão aposta à hemiface afectada no interior da boca, colocando o dedo indicador e o médio (da mesma mão) no exterior da cavidade bocal.

O interior da boca deve ser muito bem massajado com a ajuda dos três dedos. Posteriormente a este exercício, o doente deve estirar a bochecha, lenta e progressivamente, sem fazer deslizar os dedos e tentando controlar o movimento da pálpebra inferior, “proibindo-a” de descer.

Para os músculos superiores, este estiramento deve ser feito obliquamente para baixo, para o lado não afectado. Se pelo contrário, o estiramento for para os músculos inferiores da face, deve ser feito obliquamente para cima, para o lado não afectado;

As vantagens da massagem neste tipo de tratamento são a redução do edema (drenagem linfática), o efeito que tem sobre a circulação (na fase flácida) e sobre a detenção muscular após massagem dos pontos dolorosos (fase de hipertonia).

Electroterapia: A electroterapia só será útil na forma periférica das Paralisias Faciais e caso a estimulação manual não tenha dado resultado.
Correntes Galvânicas;
Correntes Excito-Motoras progressivas de base exponencial;
No entanto, este tipo de técnica de tratamento também está contra-indicada em situações como a estimulação de músculos desnervados por meio de impulsos de curta duração e de frequências tetanizantes.

As principais vantagens da utilização de Electroterapia neste tipo de tratamentos são:
-Diminuir o grau de atrofia muscular;
-Evitar a esclerose parcial do músculo;
-Manter a nutrição muscular e facilitar a eliminação dos exsudados, devido à sua influência trófica;

Reeducação dos Músculos da Face:

Esta Reeducação é Longa e Minuciosa, exigindo da parte do doente bastante concentração, uma aprendizagem constante e, por tudo isto, um controlo enorme em frente ao espelho.

Este tipo de tratamento, deve ser quotidiano e feito 2 vezes por dia (de manhã e à tarde, caso seja possível), não devendo ter sessões de mais de 15 minutos (na fase inicial).

Previamente à reeducação, a hemiface afectada deve ser aquecida, aplicando-lhe calores húmidos. A duração desta aplicação varia consoante a fase em que o doente se encontra, assim sendo, na Fase Flácida deve ser aplicado calor húmido apenas durante 10 minutos, enquanto que na Fase de Hipertonia não deve passar os 15 minutos. (é necessário ter em conta que o calor não deve abarcar a região do olho nem do ouvido)

Os movimentos indicados ao doente neste tipo de tratamento, deverão ser executados lenta e progressivamente na amplitude indicada, como tal deve começar-se por um esboço, seguido de movimentos na amplitude incompleta e por fim, movimentos na amplitude completa. Estes exercícios não devem ser executados de forma forçada.

Método de Kabat:

Este método, também designado de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (P. N. F.), promove e acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares através da Estimulação dos receptores.

Facilitação: Em Biologia, significa aceleração ou promoção de um processo natural, na Reabilitação, visa a melhoria do movimento e em Fisiologia tenta elevar o estado central de excitação, diminuindo a resistência ao impulso nervoso nas sinapses. Este impulso prepara o axónio para o próximo estimulo, visando o aparecimento da acção do músculo. Todas as vezes que se fala em Facilitação (reabilitação), fala-se em inibição. Quando facilitamos, estamos a estimular, logo, aumentamos a estimulação, assim sendo, alcança-se a mudança da permeabilidade da membrana, ocorrendo a despolarização, caso o estímulo seja limiar.

Neuromuscular: Este método utiliza sempre a unidade motora (motoneurónio mais as fibras musculares por ele enervadas) que trabalha em relação a ser “tudo ou nada”.

Proprioceptiva: Usa a estimulação dos receptores proprioceptivos, embora utilize todos os outros receptores.
De acordo com Adler, S.; Beckers, D; Buck, M; 1999 (defensores do método de Kabat) o principal objectivo deste método visa conseguir o movimento normal que depende das acções integradoras do sistema nervoso central, da morfologia, da cinesiologia, do aprendizado do desenvolvimento motor e da conduta motora. Os padrões utilizados neste tipo de tratamento, visam a utilização de valores positivos, como tal, trabalham-se as partes mais fortes, irradiando energia nervosa para as mais fracas(7).
É ainda objectivo deste método, induzir ao doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se obtenha a irradiação do impulso nervoso.

Como processos básicos deste método, devem salientar-se:

Padrões de Movimento: Usa movimentos em massa, globais, que são executados nos três planos do espaço, feitos em diagonal e espiral. Cada sector do aparelho locomotor possui duas diagonais de movimento e cada diagonal tem dois padrões antagonistas entre si.

Estímulo e reflexo de estiramento: Fisiologicamente, são a mesma coisa. Na prática, o estímulo é o máximo de alongamento do músculo; é a posição do início de cada padrão, enquanto o reflexo de estiramento é a ultrapassagem rápida do limite dado ao estiramento.

Tracção – Aproximação – Contactos Manuais e Máxima Resistência: São utilizados para estimular os receptores da pele e daí a máxima resistência, que é variável de pessoa para pessoa, do tipo de contracção muscular (isotónica ou assimétrica) e do tipo de movimento. Tem como principal objectivo a irradiação do estímulo nervoso.

Comandos Verbais e Estímulos Visuais: Existe reflexos entre os Tubérculos Quadrigémeos Inferiores (visão) relacionados com o núcleo motor.
A Sequência dos Movimentos: Nas Paralisias Faciais, os estímulos devem ter início na porção superior da Face, mesmo que não seja esta a região mais afectada.

Estimulação com Gelo:
Neste tipo de tratamento podemos obter dois efeitos: o efeito analgésico e o efeito estimulante. Se quisermos um efeito analgésico fazem-se movimentos circulares lentos sobre uma pequena área (ventre muscular, ponto doloroso), mas se quisermos um efeito estimulante (facilitar a actividade muscular) aplica-se o gelo de forma rápida e breve sobre o dermátomo da pele com a mesma enervação do músculo em questão.
O uso excessivo do gelo é um risco pois pode provocar no paciente queimaduras por gelo, a aplicação nunca de passar dos 10 minutos.

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EXERCICIOS

O real valor da Fisioterapia pode não ter sido demonstrado em vários estudos, mas parece ter efeito benéfico no sentido de evitar deformidades e manter a flexibilidade e a elasticidade muscular durante o período de paralisia. Exercícios específicos podem ser indicados quando se observa esboço de movimento da musculatura envolvida. Estes não interferem na velocidade de recuperação, mas podem melhorar a função. As figuras que se seguem demonstram exemplos de alguns dos exercícios faciais que podem ser feitos enquanto durar a paralisia.

 “Unir as Sobrancelhas”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente unir as sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.

“Enrugar a Testa”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente juntar as sobrancelhas à parte superior do nariz, enrugando a testa, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

 “Elevar as Sobrancelhas”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Frontal. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente levantar as sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

 “Fechar os Olhos Abruptamente”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Supraciliar e Orbicular das Pálpebras. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente fechar os olhos com força, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral de ambos os olhos. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

  “Sorrir”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Risorius. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir sem mostrar os dentes, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

  "Mostrar os Dentes”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Risorius e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir mostrando os dentes, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

 “Assobiar”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Bucinador, Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente fazer o movimento como se fosse assobiar, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

 “Encher a Boca de Ar”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Bucinador, Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente encher a boca de ar, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
 

  “Depressão do Lábio Inferior”: Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente puxar o lábio inferior para baixo, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do queixo. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.