Leucemias

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As leucemias são cancros das células sanguíneas.

As leucemias habitualmente afectam os glóbulos brancos. A causa da maioria dos tipos de leucemia ainda é desconhecida. Os vírus causam algumas leucemias em animais, como os gatos. Suspeita-se que o vírus HTLV-I (vírus linfotrópico da célula T humana tipo I), que é semelhante ao vírus que provoca a SIDA, pode ser a causa de um tipo raro de leucemia nos humanos, chamada leucemia de célula T do adulto. A exposição à radiação e a certas substâncias químicas, como o benzeno, e o uso de alguns medicamentos anticancerosos aumentam o risco de leucemia. Além disso, as pessoas que apresentam certas perturbações genéticas, como a síndroma de Down e a síndroma de Fanconi, são mais propensas a sofrer de leucemia.

Os glóbulos brancos têm origem nas células-mãe na medula óssea. (Ver imagem da secção 14, capítulo 152) A leucemia surge quando o processo de amadurecimento da célula-mãe até chegar ao glóbulo branco se distorce e produz uma alteração cancerosa. A mudança muitas vezes pressupõe uma alteração na ordem de certas partes de alguns cromossomas (o complexo material genético da célula) chamada reordenação. Como as reordenações cromossómicas (ou translocação de cromossomas) perturbam o controlo normal da divisão celular, as células afectadas multiplicam-se sem cessar, tornando-se cancerosas. Finalmente, ocupam toda a medula óssea e substituem as células que produzem as células sanguíneas normais. Estas células leucémicas (cancerosas) também podem invadir outros órgãos, como o fígado, o baço, os gânglios linfáticos, os rins e o cérebro.

Existem quatro tipos principais de leucemia, denominados em função da velocidade de progressão e do tipo de glóbulo branco que afectam. As leucemias agudas progridem rapidamente; as leucemias crónicas desenvolvem-se de forma lenta. As leucemias linfáticas afectam os linfócitos; as leucemias mielóides (mielocíticas) afectam os mielócitos. Os mielócitos transformam-se em granulócitos, outra maneira de denominar os neutrófilos.


Principais tipos de leucemia
Tipo                                                                        Evolução             Glóbulos brancos afectados
Leucemia linfocítica aguda (linfoblástica).                            Rápida                                Linfócitos
Leucemia mielóide aguda
(mielocítica,mielogénea, mieloblástica, mielomonocítica).        Rápida                                Mielócitos
Leucemia linfocítica crónica, incluindo a síndroma
de Sézary e a tricoleucemia.                                             Lenta                                 Linfócitos
Leucemia mielóide crónica
(mielocítica, mielogénea, granulocítica).                              Lenta                                  Mielócitos

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Leucemia linfática aguda

A leucemia linfática aguda (linfoblástica), uma doença que pode pôr a vida em perigo, faz com que as células que normalmente se transformam em linfócitos se tornem cancerosas e rapidamente substituam as células normais que se encontram na medula óssea.

A leucemia linfática aguda, o cancro mais frequente nas crianças, abrange 25 % de todos os cancros em crianças menores de 15 anos.

Geralmente afecta as crianças entre os 3 e os 5 anos de idade, mas também se apresenta nos adolescentes e, com menos frequência, nos adultos.

As células muito imaturas que normalmente se transformam em linfócitos tornam-se cancerosas. Estas células leucémicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo células que produzem células sanguíneas normais. Libertam-se no fluxo sanguíneo e são transportadas para o fígado, baço, gânglios linfáticos, cérebro, rins e órgãos reprodutores, onde continuam a crescer e a dividir-se. Podem irritar a membrana que recobre o cérebro, causando meningite e podem causar anemia, insuficiência hepática e renal e lesar outros órgãos.

Sintomas

Os primeiros sintomas aparecem habitualmente porque a medula óssea é incapaz de produzir células sanguíneas normais em número suficiente. Estes sintomas são fraqueza e falta de ar, como consequência da falta de glóbulos vermelhos (anemia), infecção e febre, causadas pela falta de glóbulos brancos normais, e hemorragia, causada por falta de plaquetas.

Em algumas pessoas, uma infecção grave constitui a primeira perturbação, mas noutras a sua manifestação é mais subtil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. A hemorragia apresenta-se como epistaxe (sangue pelo nariz), gengivas que sangram com facilidade, manchas superficiais de tipo púrpura ou tendência para os hematomas. As células leucémicas que se encontram no cérebro podem causar dor de cabeça, vómitos e irritabilidade, e a medula óssea pode causar dor óssea e articular.

Diagnóstico

As análises de sangue comuns, como a contagem completa de células sanguíneas (Ver secção 14, capítulo 152), podem proporcionar a primeira prova de leucemia. O número total de glóbulos brancos pode ser baixo, normal ou elevado, mas a quantidade de glóbulos vermelhos e plaquetas quase sempre é baixa. O mais importante é que ao examinar ao microscópio as amostras de sangue observam-se glóbulos brancos muito imaturos (blastos). Visto que normalmente não se observam blastos no sangue periférico, a sua presença é suficiente para diagnosticar leucemia. Contudo, faz-se quase sempre uma biopsia da medula óssea para confirmar o diagnóstico e determinar o tipo de leucemia.


Prognóstico e tratamento

Antes de existir tratamento, a maioria dos doentes que tinha leucemia aguda morria nos 4 meses que se seguiam ao diagnóstico. Hoje em dia, muitos curam-se. Em mais de 90 % dos que sofrem de leucemia linfática aguda (habitualmente crianças), o primeiro ciclo (turno) de quimioterapia controla a doença (remissão). A doença recidiva em muitos, mas 50 % das crianças não apresentam qualquer traço de leucemia 5 anos depois do tratamento. As crianças entre os 3 e os 7 anos são as que têm o melhor prognóstico; nos doentes maiores de 20 anos não é tão bom. As crianças ou os adultos cujos glóbulos brancos iniciais são inferiores a 25 000 por microlitro de sangue têm melhor prognóstico do que aqueles cujos glóbulos brancos iniciais são mais elevados.

A meta do tratamento é conseguir a remissão completa mediante a destruição das células leucémicas, a fim de que as células normais voltem a crescer na medula óssea. Os indivíduos que recebem quimioterapia podem requerer hospitalização durante alguns dias ou semanas, dependendo da rapidez com que a medula óssea recupere. Antes que o funcionamento da medula óssea volte à normalidade, pode ser necessário realizar transfusões de glóbulos vermelhos para tratar a anemia, transfusões de plaquetas para travar a hemorragia e administrar antibióticos para tratar as infecções.

Habitualmente utilizam-se várias combinações de quimioterapia e repetem-se as doses durante vários dias ou semanas. Uma combinação alternativa consiste em administrar prednisona por via oral e doses semanais de vincristina com qualquer antraciclina ou asparaginase por via intravenosa. Estão a ser investigados outros medicamentos.

Para o tratamento das células leucémicas localizadas no cérebro, injecta-se metotrexato directamente no líquido da espinal medula e aplica-se radiação terapêutica sobre o cérebro. Mesmo quando o médico não tem a certeza de que o cancro se estendeu ao cérebro, habitualmente aplica algum tipo de tratamento localizado.

Semanas ou meses depois do tratamento inicial intensivo dirigido à destruição das células leucémicas, administra-se um tratamento adicional (quimioterapia de consolidação) a fim de destruir qualquer célula leucémica residual. O tratamento pode durar de 2 a 3 anos, embora alguns sejam um pouco menos prolongados.

As células leucémicas podem reaparecer ao cabo de algum tempo (recidiva), muitas vezes na medula óssea, no cérebro ou nos testículos. A recorrência de células leucémicas na medula óssea é particularmente grave. A quimioterapia deve aplicar-se outra vez e, embora a maioria dos doentes responda ao tratamento, a doença tem grande tendência a reaparecer mais tarde. O transplante da medula óssea oferece a estes doentes a melhor oportunidade de recuperação, mas este procedimento só pode realizar-se se for possível obter a medula óssea de uma pessoa que tenha um tipo de tecido compatível (HLA-compatível), quase sempre proveniente de um familiar próximo. (Ver secção 16, capítulo 170) Quando as células leucémicas recidivam no cérebro, os medicamentos quimioterápicos injectam-se no líquido da espinal medula uma ou duas vezes por semana. O tratamento da recorrência no testículo consiste em aplicar quimioterapia e radioterapia.

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Leucemia mielóide aguda

A leucemia mielóide aguda (mielocítica, mielogénea, mieloblástica, mielomonocítica) é uma doença potencialmente mortal na qual os mielócitos (as células que normalmente se transformam em granulócitos) se tornam cancerosos e rapidamente substituem as células normais da medula óssea.

Este tipo de leucemia afecta pessoas de todas as idades, mas principalmente os adultos. A exposição a doses elevadas de radiação e o uso de quimioterapia contra o cancro aumentam a probabilidade de leucemia mielóide.

As células leucémicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo as que produzem as células normais do sangue. São libertadas na circulação sanguínea e transportadas para outros órgãos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Podem originar tumores pequenos (cloromas) na pele ou sob a mesma e provocar meningite, anemia, insuficiência renal e hepática e lesar qualquer outro órgão.

Sintomas e diagnóstico

Os primeiros sintomas habitualmente manifestam-se como uma incapacidade da medula óssea para produzir suficientes células sanguíneas normais. Estes sintomas são fraqueza, falta de ar, infecção, febre e hemorragia. Outros sintomas incluem dores de cabeça, vómitos, irritabilidade e dor nos ossos e articulações.

A contagem completa de células sanguíneas proporcionará a primeira evidência de leucemia. Nas amostras de sangue examinadas ao microscópio observam-se glóbulos brancos muito imaturos (blastos). Além disso, quase sempre se efectua uma biopsia da medula óssea para confirmar o diagnóstico e determinar o tipo de leucemia.

Prognóstico e tratamento

Entre 50 % e 80 % das pessoas que sofrem de leucemia mielóide aguda respondem ao tratamento. Entre 20 % e 40 % das pessoas não manifestam qualquer sinal da doença depois de 5 anos de tratamento. O transplante de medula óssea aumenta a probabilidade de sucesso para 40 % a 50 %. As pessoas com mais de 50 anos que contraem leucemia mielóide aguda depois de receber quimioterapia e radiação como tratamento de outras doenças são as que apresentam o pior prognóstico.

O tratamento está orientado para se conseguir a remissão precoce (destruição de todas as células leucémicas). Contudo, a leucemia mielóide aguda responde a menos medicamentos do que outros tipos de leucemia e, além disso, o tratamento costuma piorar o estado do doente antes de começar a proporcionar-lhe alguma melhoria.

Os doentes pioram porque o tratamento suprime a actividade da medula óssea e, por conseguinte, reduz-se o número de glóbulos brancos (particularmente granulócitos), o que aumenta as probabilidades de infecção. O pessoal do hospital redobra os cuidados com o doente a fim de evitar infecções e no caso de estas se manifestarem administram de imediato antibióticos. Também pode ser necessário efectuar transfusões de glóbulos vermelhos e de plaquetas.

O primeiro passo da quimioterapia geralmente inclui citarabina durante 7 dias e daunorubicina durante 3 dias. Em certos casos, prescrevem-se medicamentos adicionais, como tioguanina ou vincristina e prednisona, mas não são de grande utilidade.

As pessoas cuja doença está em remissão recebem habitualmente quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidação) umas semanas ou meses depois do tratamento inicial, para assegurar a destruição da maior quantidade possível de células leucémicas.

Habitualmente não é preciso tratamento a nível do cérebro e o tratamento de manutenção não parece melhorar a sobrevivência. O transplante de medula óssea pode realizar-se em doentes que não responderam ao tratamento e nos mais jovens que responderam à primeira fase do tratamento, a fim de eliminar as células leucémicas residuais.

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Leucemia linfática crónica

A leucemia linfática crónica caracteriza-se por uma grande quantidade de linfócitos cancerosos maduros (um tipo de glóbulos brancos) e por um aumento dos gânglios linfáticos.

Mais de três quartos dos doentes com este tipo de leucemia são maiores de 60 anos. Afecta os homens duas a três vezes mais que as mulheres. Este tipo de leucemia apresenta-se com muito pouca frequência no Japão e na China. A genética tem alguma importância na sua manifestação.

Os linfócitos cancerosos maduros aumentam em primeiro lugar nos gânglios linfáticos. Depois estendem-se até ao fígado e ao baço, que começam a aumentar de tamanho. Quando estes linfócitos invadem a medula óssea, expulsam as células normais e produzem anemia e uma diminuição dos glóbulos brancos normais e das plaquetas no sangue. A quantidade e a actividade dos anticorpos, as proteínas que ajudam a combater as infecções, também diminuem. O sistema imunitário, que defende o corpo das substâncias estranhas, muitas vezes actua de forma inadequada, reagindo contra os tecidos normais e destruindo-os. Esta actividade errónea pode causar destruição dos glóbulos vermelhos e das plaquetas, inflamação dos vasos sanguíneos, das articulações (artrite reumatóide) e da glândula tiróide (tiroidite).

Algumas variedades de leucemia linfática crónica classificam-se segundo o tipo de linfócito envolvido. A leucemia de células B [leucemia de linfócitos B (Ver secção 16, capítulo 167)] é o tipo mais frequente e constitui quase três quartos de todos os casos de leucemia linfática crónica. A leucemia de células T (leucemia de linfócitos T) é menos frequente. Outros tipos incluem a síndroma de Sézary [leucemização da micose fungóide (Ver secção 14, capítulo 158)] e a tricoleucemia, um tipo raro de leucemia que produz um grande número de glóbulos brancos anormais com uns prolongamentos característicos que se vêem ao microscópio.


Sintomas e diagnóstico

Nos estádios iniciais da afecção, a maioria dos doentes não apresenta qualquer sintoma, salvo gânglios linfáticos aumentados. Os sintomas podem incluir fadiga, perda de apetite, perda de peso, falta de ar ao fazer uma actividade física e uma sensação de ter o abdómen cheio provocado pela hipertrofia do baço. As leucemias de células T podem invadir a pele nos primeiros estádios da doença, ocasionando uma erupção pouco comum como a que se observa na síndroma de Sézary. À medida que a doença avança, os doentes empalidecem e tendem a sofrer hematomas. As infecções bacterianas, virais e micóticas manifestam-se nos estádios mais avançados da doença.

Por vezes descobre-se a doença acidentalmente quando se fazem análises de sangue por outra razão e aparece uma quantidade elevada de linfócitos (mais de 5000 por microlitro). Nestas situações, habitualmente faz-se uma biopsia da medula óssea. Se o doente sofre de leucemia linfática crónica, observa-se uma quantidade muito elevada de linfócitos na medula óssea. As análises de sangue também detectam a presença de anemia, um número reduzido de plaquetas e uma diminuição dos anticorpos.

Prognóstico


A maioria dos tipos de leucemia linfática crónica avança lentamente. O médico determina a etapa de desenvolvimento da doença (estádio) para prever as probabilidades que o doente tem de recuperar. A classificação por estádios baseia-se em factores como a quantidade de linfócitos no sangue e na medula óssea, o tamanho do baço e do fígado, a presença ou a ausência de anemia e a quantidade de plaquetas. Os doentes que sofrem de leucemia de células B muitas vezes sobrevivem entre 10 e 20 anos a partir do estabelecimento do diagnóstico e habitualmente não requerem tratamento nos estádios iniciais. Os doentes muito anémicos, com menos de 100 000 plaquetas por mícrolitro de sangue, têm maior risco de morrer em poucos anos do que os menos anémicos e que têm quantidades mais normais de plaquetas. Habitualmente, a morte dá-se porque a medula óssea já não é capaz de produzir um número suficiente de células normais para transportar o oxigénio, de lutar contra as infecções e de evitar as hemorragias. O prognóstico dos doentes com leucemia de células T é um pouco menos favorável. Por razões provavelmente relacionadas com alterações no sistema imunitário, as pessoas que têm leucemia linfática crónica são mais propensas a contrair outros cancros.

Tratamento


Como a leucemia crónica é de desenvolvimento lento, muitos doentes não precisam de tratamento durante anos (até que o número de linfócitos comece a aumentar, os gânglios linfáticos comecem a crescer ou o número de glóbulos vermelhos ou de plaquetas diminua). A anemia trata-se com transfusões de sangue e injecções de eritropoietina (estimulante da formação de glóbulos vermelhos). Se houver uma baixa contagem de plaquetas fazem-se transfusões de plaquetas e as infecções tratam-se com antibióticos. A radioterapia usa-se para reduzir o tamanho dos gânglios linfáticos, do fígado ou do baço, quando o seu crescimento se tornar incómodo para o doente.

Os medicamentos utilizados para tratar a leucemia em si mesma não curam a doença nem prolongam a sobrevivência e podem causar efeitos secundários graves. O tratamento excessivo é mais perigoso do que o tratamento insuficiente. O médico pode receitar medicamentos anticancerosos com ou sem corticosteróides quando a quantidade de linfócitos é muito elevada. A prednisona e outros corticosteróides podem causar melhorias consideráveis e imediatas em doentes com leucemia avançada. Contudo, a resposta é habitualmente breve e os corticosteróides têm efeitos secundários adversos quando são utilizados por períodos prolongados, incluído um maior risco de contrair infecções graves. Para a leucemia de células B, o tratamento com medicamentos incluem agentes alquilantes, que matam as células cancerosas interagindo com o seu ADN. Para a tricoleucemia de células peludas, são muito eficazes o interferão alfa e a pentostatina.

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Leucemia mielóide crónica

A leucemia mielóide crónica (mielocítica, mielogénea, granulocítica) é uma doença na qual uma célula que se encontra na medula óssea se transforma em cancerosa e produz um número elevado de granulócitos anormais (um tipo de glóbulos brancos).

Esta doença afecta pessoas de qualquer idade e sexo, mas é rara em crianças menores de 10 anos.

A maioria dos granulócitos leucémicos tem origem na medula óssea, mas alguns são produzidos no baço e no fígado. Estas células podem ir desde muito imaturas a maduras, enquanto na leucemia mielóide aguda só se observam formas imaturas. Os granulócitos leucémicos tendem a eliminar as células normais da medula óssea, muitas vezes formando grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula óssea normal. Durante o curso da doença, os granulócitos imaturos entram cada vez mais na circulação sanguínea e na medula óssea (fase acelerada). Durante esta fase desenvolvem-se anemia e trombocitopenia (escasso número de plaquetas) e a proporção de glóbulos brancos imaturos (blastos) aumenta bruscamente e de maneira espectacular.

Por vezes os granulócitos leucémicos sofrem ainda mais mudanças e a doença deriva para uma crise blástica. Nessa crise, as células-mãe cancerosas começam a produzir apenas granulócitos imaturos, sinal de que a doença se agudizou. Nesse momento, os cloromas (tumores compostos por granulócitos de reprodução rápida) podem aparecer na pele, nos ossos, no cérebro e nos gânglios linfáticos.

Sintomas

Nas fases iniciais, a leucemia mielóide crónica é por vezes assintomática. Contudo, algumas pessoas ficam fatigadas e enfraquecidas, perdem o apetite, perdem peso, sofrem de febre ou suores nocturnos e também têm uma sensação de estar cheias (habitualmente causada pelo aumento de volume do baço). Os gânglios linfáticos podem hipertrofiar-se. Com o tempo, as pessoas que têm este tipo de leucemias adoecem facilmente porque a quantidade de glóbulos vermelhos e plaquetas diminui consideravelmente, ocasionando palidez, hematomas e hemorragias. A febre, o aumento de volume dos gânglios linfáticos e a formação de nódulos cutâneos com granulócitos leucémicos (cloromas) constituem sinais alarmantes.


Diagnóstico

O diagnóstico da leucemia mielóide crónica estabelece-se frequentemente por meio de uma análise de sangue simples. A análise pode revelar uma quantidade anormalmente elevada de glóbulos brancos, que oscila entre 50 000 e 1 000 000 por microlitro (a quantidade normal é menos de 11 000). Nas amostras de sangue examinadas ao microscópio, os glóbulos brancos imaturos, normalmente só presentes na medula óssea, observam-se em vários estádios de maturação (diferenciação). Também aumenta a quantidade de outros tipos de glóbulos brancos, como eosinófilos e basófilos, e podem observar-se formas imaturas de glóbulos vermelhos.

Para confirmar o diagnóstico deve recorrer-se a análises que avaliam os cromossomas ou porções de cromossomas. A análise dos cromossomas dos glóbulos brancos leucémicos quase sempre demonstra a reordenação de cromossomas. As células leucémicas têm com frequência o chamado cromossoma Filadélfia (cromossoma que contém aderida a ele uma parte específica de outro cromossoma), além de outras alterações cromossómicas.

Tratamento e prognóstico

Embora a maioria dos tratamentos não cure a doença em si, atrasa a sua progressão. Aproximadamente de 20 % a 30 % dos doentes com leucemia mielóide crónica morrem nos dois anos posteriores ao diagnóstico e aproximadamente 25 % morrem anualmente depois desse prazo.

Contudo, muitas pessoas que têm este tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais depois do diagnóstico e finalmente morrem durante a fase acelerada ou durante a crise blástica. O tratamento de uma crise blástica é semelhante ao da leucemia linfática aguda. A sobrevivência média depois de uma crise blástica é de apenas 2 meses, mas a quimioterapia ocasionalmente alarga o prazo até aos 8 ou 12 meses.

Considera-se que o tratamento foi eficaz quando se consegue reduzir a quantidade de glóbulos brancos a menos de 50 000 por microlitro. O melhor tratamento disponível na actualidade não consegue destruir todas as células leucémicas.

A única possibilidade de recuperação total é o transplante de medula óssea. (Ver secção 16, capítulo 170) O transplante de medula óssea (que deve ser de um doador com um tipo de tecido compatível, quase sempre um parente próximo) é muito eficaz durante os estádios iniciais da doença e é consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou a crise blástica. Foi recentemente demonstrado que o interferão alfa pode normalizar a medula óssea e induzir a remissão, mas ainda não se conhecem os seus benefícios a longo prazo.

A hidroxiureia, que pode ser administrada por via oral, é o medicamento quimioterápico mais usado para o tratamento desta doença. O busulfano também é útil, mas, devido aos seus efeitos tóxicos graves, utiliza-se geralmente durante períodos mais curtos do que a hidroxiureia.

Além dos medicamentos, prescreve-se uma radioterapia do baço para ajudar a reduzir o número de células leucémicas. Por vezes o baço deve ser extraído cirurgicamente (esplenectomia) para aliviar o mal-estar abdominal, aumentar o número de plaquetas e diminuir a necessidade de transfusões.

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